Dane Zgłaszającego Pole obowiązkowe również w przypadku, jeśli zgłaszający jest jednocześnie zgłaszanym

Imię i Nazwisko *

Email *

Telefon kontaktowy *

Dane zgłaszanego kandydata

Imię i Nazwisko *

Email *

Telefon kontaktowy

Strona www

Data urodzenia *

Opisz osiągnięcia i doświadczenie kandydata *

Opisz działania, jakimi kandydat wpływał na zmiany w Łodzi *

Dlaczego kandydat wyróżnia się w swoim środowisku? *

Załączniki

CV kandydata lub pokrewne informacje o nim

Zdjęcie kandydata (każda forma dopuszczalna!) *

Opcjonalnie: Prezentacja przedstawiająca sylwetkę, wycinki prasowe, zdjęcia, nagrania lub inne materiały dokumentujące osiągnięcia kandydata

Potwierdzam : )

Potwierdzam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem Programu dostępnym na stronie. Oświadczam jednocześnie, że wszystkie przesłane informacje są prawdziwe.

Potwierdzam, że poinformowałem/-am kandydata o jego zgłoszeniu do Programu.